加入申し込み

加入者本人様以外がお手続きをされる場合は、必ず代理申込者を設定してください。
代理申込みをされる場合は、必ず加入者本人の了承を得てから行ってください。
尚、加入者本人の了承がないお申込みと当団体が判断した場合、お手続きを進めることができかねます。

支払い方法

カード（毎月払い）
現金

月払い（カード払い）

※2ヶ月以上加入が必須となります。クレジット・デビットカード決済いただけます。

フリガナ必須

お名前必須

性別必須

男性
女性

生年月日必須

郵便番号必須

ご住所必須

丁目・地番・建物等必須

メールアドレス必須

携帯番号必須

労災事故等の緊急連絡先電話番号

配偶者・家族・知人等の氏名

身分証明書必須

身分証画像を貼付後で送付

具体的な業務内容・作業内容を書いてください必須

特定業務必須

下記4つの特定業務に従事した期間がある場合は、特別加入にあたって特定健康診断が必要となる場合があります。
特定業務の詳細はこちらをご覧下さい。

該当なし

下記４業務の経験はありません

粉じん（アスベスト含む）
作業を行なう業務

業務歴あり

年
月
日から

通算

※通算１年以上は健康診断が必要です。

振動工具使用の業務

業務歴あり

年
月
日から

通算

※通算１年以上は健康診断が必要です。

鉛または化合物を使用する業務

業務歴あり

年
月
日から

通算

※通算１年以上は健康診断が必要です。

有機溶剤業務

業務歴あり

年
月
日から

通算

給付基礎日額必須

※その他の日額をご希望の場合、当団体へご相談ください。
※給付基礎日額を元に休業補償給付の額が算出されます。

加入希望日必須　（先の日付でも労災番号は先に発行できます）

※費用は日割りではなく月割りです。
※加入日が月末で数日間のご加入となっても1ヵ月分の費用が発生いたします。

その他、なにかございましたらご記入ください。

会員規約
会員規約に同意する

現金年払い（現金振込）

契約期間必須

年度払い
三ヶ月
二ヶ月
一ヶ月

※ 月度単位の加入となります。例：必要な加入期間が8/20～9/10までの場合は二ヵ月をご選択ください

フリガナ必須

お名前必須

性別必須

男性
女性

生年月日必須

郵便番号必須

ご住所必須

丁目・地番・建物等必須

メールアドレス必須

携帯番号必須

労災事故等の緊急連絡先電話番号

配偶者・家族・知人等の氏名

身分証明書必須

身分証画像を貼付後で送付

具体的な業務内容・作業内容を書いてください必須

特定業務必須

該当なし

下記４業務の経験はありません

粉じん（アスベスト含む）
作業を行なう業務

業務歴あり

年
月
日から

通算

※通算１年以上は健康診断が必要です。

振動工具使用の業務

業務歴あり

年
月
日から

通算

※通算１年以上は健康診断が必要です。

鉛または化合物を使用する業務

業務歴あり

年
月
日から

通算

※通算１年以上は健康診断が必要です。

有機溶剤業務

業務歴あり

年
月
日から

通算

給付基礎日額必須

※その他の日額をご希望の場合、当団体へご相談ください。
※給付基礎日額を元に休業補償給付の額が算出されます。

加入希望日必須　（先の日付でも労災番号は先に発行できます）

※費用は日割りではなく月割りです。
※加入日が月末で数日間のご加入となっても1ヵ月分の費用が発生いたします。

その他、なにかございましたらご記入ください。

会員規約
会員規約に同意する