加入申し込み

加入者本人様以外がお手続きをされる場合は、必ず代理申込者を設定してください。
代理申込みをされる場合は、必ず加入者本人の了承を得てから行ってください。
尚、加入者本人の了承がないお申込みと当団体が判断した場合、お手続きを進めることができかねます。

支払い方法

  • カード(毎月払い)
  • 現金

月払い(カード払い)

※2ヶ月以上加入が必須となります。クレジット・デビットカード決済いただけます。
フリガナ必須
お名前必須
性別必須
  • 男性
  • 女性
生年月日必須
郵便番号必須
ご住所必須
丁目・地番・建物等必須
メールアドレス必須
携帯番号必須
労災事故等の緊急連絡先電話番号
配偶者・家族・知人等の氏名
該当する建設業の工事種別にチェックしてください必須
  • 建築一式
  • 看板広告
  • 大工
  • 左官
  • とび・土工・コンクリート
  • 屋根
  • 電気
  • タイル・レンガ・ブロック
  • 鋼構造物
  • 鉄筋
  • 舗装
  • しゅんせつ
  • 板金
  • ガラス
  • 塗装
  • 防水
  • 内装
  • 機械工具
  • 熱絶縁
  • 電気通信
  • 造園
  • さく井
  • 建具
  • 水道施設
  • 消防施設
  • 清掃施設
  • 土木工事業
  • その他
具体的な業務内容・作業内容を書いてください必須
特定業種必須
粉じん(アスベスト含む)
作業を行なう業務
  • 業務歴あり

振動工具使用の業務
  • 業務歴あり

鉛または化合物を使用する業務
  • 業務歴あり

有機溶剤業務
  • 業務歴あり

該当なし
  • 上記4業務の経験はありません

給付基礎日額必須
※その他の日額をご希望の場合、当団体へご相談ください。
※給付基礎日額を元に休業補償給付の額が算出されます。
加入希望日必須 (先の日付でも労災番号は先に発行できます)

※費用は日割りではなく月割りです。
※加入日が月末で数日間のご加入となっても1ヵ月分の費用が発生いたします。

その他、なにかございましたらご記入ください。

現金年払い(現金振込)

契約期間必須
  • 年度払い
  • 三ヶ月
  • 二ヶ月
  • 一ヶ月

※ 月度単位の加入となります。例:必要な加入期間が8/20~9/10までの場合は二ヵ月をご選択ください

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  • 内装
  • 機械工具
  • 熱絶縁
  • 電気通信
  • 造園
  • さく井
  • 建具
  • 水道施設
  • 消防施設
  • 清掃施設
  • 土木工事業
  • その他
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特定業種必須
粉じん(アスベスト含む)
作業を行なう業務
  • 業務歴あり

振動工具使用の業務
  • 業務歴あり

鉛または化合物を使用する業務
  • 業務歴あり

有機溶剤業務
  • 業務歴あり

該当なし
  • 上記4業務の経験はありません

給付基礎日額必須
※その他の日額をご希望の場合、当団体へご相談ください。
※給付基礎日額を元に休業補償給付の額が算出されます。
加入希望日必須 (先の日付でも労災番号は先に発行できます)

※費用は日割りではなく月割りです。
※加入日が月末で数日間のご加入となっても1ヵ月分の費用が発生いたします。

その他、なにかございましたらご記入ください。
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